近日，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确提出，2017年要基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。一时间，医联体建设迅速升温。

        国药股份高级研究员干荣富表示，以国务院办公厅文件形式推动医联体建设，说明其重要性，医联体在实施中将进一步完善。 

        试水医联体 

       医联体即区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由该区域三级医院与二级医院、社区（乡镇）医院组成一个医疗联合体。目的是为了通过建立医联体解决百姓看病难的问题，逐步实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的分级诊疗制度。 

        事实上，医联体并非新兴事物，早在2011年上海“新华——崇明”就开始探索建设区域医疗联合体。此后全国多地陆续开展医联体试点。业界普遍认为，医联体的出现有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层医疗服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，切实推动分级诊疗，满足群众健康需求。 

        据了解，近年来医联体试点区域逐渐增多，并取得了一些成绩。“截至2016年底，全国共有205个地级以上城市（占地级以上城市总数的60.8%）开展医联体试点，逐步形成多种有效模式，试点工作成效初显。2016年，全国各类医联体上转病例近千万例次，同比增长62%；下转260万余例次，同比增长117%。”国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任王贺胜在4月14日国务院新闻办举行的政策吹风会上介绍说。 

        今年国家卫生计生委发布的《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》明确了目前医联体主要的4种组织模式：一是医联体，是城市开展医联体建设的主要模式，例如深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团；二是医共体，是农村开展医联体建设的主要模式，例如安徽天长；三是专科联盟，指医疗机构之间以专科协作为纽带形成的联合体，例如北京市儿童医院儿科联盟；四是远程医疗协作网，由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远程医疗服务网络，例如中日友好医院。 

        发展存瓶颈 

        医联体是推动分级诊疗的重要载体，尽管试点成效初显，然而医疗资源集中度、医疗技术水平、医保额度差异等问题，对医联体的医疗资源下沉、双向转诊等造成困扰，医联体发展仍存在瓶颈。

        由于基层医疗水平差异，多数患者仍然选择去大医院就诊就医，大医院存在比较严重的虹吸现象。而在医联体内部，单向转诊现象频频出现，患者向上转诊多，向下转诊少，反而加剧了诊疗结构的失衡。“这里面既有公立医院的主动逐利原因，也是面临外部其他医院的竞争，医联体主动跑马圈地、抢占地盘的结果。”一位业内人士说。 

        以北京为例，北京市社科院去年发布的《北京社会发展报告（2015-2016）》显示，北京市自2012年起开始推行区域医疗联合体机制，到2015年底，全市医联体数量达到43个。2013~2015年，全市医联体累计上转患者共15.8万余人次、下转患者4.3万余人次，全市医疗机构门急诊总量不少于6亿人次，通过医联体转诊只占门急诊总量的约1/3000。如何让优质医疗资源上下贯通，成为亟待解决的问题。

        华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊研究员表示，一直以来，我国公立医院的诊疗结构是一个倒金字塔形状，大医院往往人满为患。为此，把一些常见病、多发病诊疗放在基层进行首诊，构建一个正金字塔的分级诊疗结构，通过基层首诊、双向诊疗进行有序分工，以医联体为主体实现分级诊疗，才是正确的发展方向。 

        另外，在现有医联体中，让好医生下沉到基层，患者才会下沉，然而，现阶段大医院医生下派到基层多是因为行政任务。陈昊认为，由于基层待遇、职业发展前景有限，现在的医疗资源下沉是一种短期下沉，尚未实现真正下沉。 

        对此，有业内人士指出，目前各地关于大医院医生下基层工作的劳务补贴存在差异，甚至一些地区没有相关的补助政策，医生本来在医院工作就较忙碌，还要分出精力下到基层，相当多的医生是把下基层的工作当成了公益事业，长此以往难以坚持。 

        战略待提升 

        微医集团创始人兼CEO廖杰远认为，现阶段，造成老百姓“看病难”的核心症结有两个：一是供需信息不对称，造成群众长时间排队及等待、拥挤；二是医疗资源运用不均衡。这主要体现在优势医疗资源过度集中，出现“大专家有品牌没时间，小医生有时间没品牌”的尴尬局面。廖杰远表示，持续提升中国医疗健康的服务水平和效率，缓解医疗资源分布不均衡的矛盾，需要通过创新技术，依托互联网，最终落地在医联体+互联网医疗+人工智能上面。

        随着互联网+医疗理念的提出，改善了医疗服务效率，使患者挂号更加有序，并实现一部分号源在基层发放，数据传输和共享，让医生资源得到了合理分配，有助于医联体的发展与建设。 

        对此，陈昊认为，互联网+虽然给医疗带来了便利，但只是战术层面的提升，医生资源配置并未产生根本变化。医联体的建设、诊疗结构的优化更需要战略层面的提升。他强调，医疗的本质是医生，解决诊疗结构失衡首先要解放医师，解放医生的行政束缚和身份束缚，促进医师自由执业；第二是医疗服务价格市场化，医疗服务得到市场认同，自由执业医师到社会上进行医疗服务。只有这样，才能使医疗资源真正下沉。 

        对此，干荣富抱有相似观点。他说，全面推进医联体，更好地为大健康服务，不是医疗机构的简单组合，而是要产生“1+1>2”的效应，这需要多方面的提升和完善。 

        4月8日，北京市启动医药分开综合改革，提出完善分级诊疗政策体系，逐步实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，推进紧密型医联体与专科医联体建设。此外，设立医师服务费，用于补偿医疗机构运行成本，体现医务人员技术劳务价值。“北京医药分开综合改革，在公立医院内部对医疗服务价格进行了一定的调整，建立对医生、药师、护士服务的综合补偿机制，这是种局部改善，进了一小步。要实现医疗资源合理配置的目标还有很长的路要走。”陈昊说。