案例1
患者女性，43岁，主因发热3天，于门诊就诊。就诊2天前，淋雨后出现发热，体温最高39.6℃，伴鼻塞、咽痛、浑身肌肉疼痛，无咳嗽及咳脓痰，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。门诊查血常规：白细胞4.4×109/L，中性粒细胞比例45.3%，淋巴细胞比例38.9%，C反应蛋白26mg/L。诊断为：上呼吸道感染。处方：头孢呋辛酯片500mg，口服，q12h×7天。
问题1：上呼吸道感染是细菌感染吗？
急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。
问题2：该患者需要接受抗菌药治疗吗？
对该患者的诊断考虑急性上呼吸道感染，其血常规白细胞计数不高，淋巴细胞比例增高，C反应蛋白无明显增高，符合病毒感染表现，暂无抗菌药物用药指征，处方1周抗菌药物为无指征用药。
案例2
患者男性，25岁，180cm，75kg。因“咳嗽1周，加重伴发热1天”入院。患者1周前受凉后出现咳嗽，为刺激性干咳，自服“感冒颗粒”治疗3天，无明显好转，1天前咳嗽加重，夜间不能入睡，并出现发热，体温最高39℃，伴畏寒，无寒战，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，门诊查血常规：白细胞12.8×109/L，中性粒细胞比例78.8%，C反应蛋白78mg/L，胸CT：右肺下叶斑片影。为求进一步诊治由门诊以“社区获得性肺炎”收入院。入院查体体温38.6℃，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及明显湿啰音。入院后完善相关化验，肺炎支原体抗体滴度1∶640。诊断为肺炎支原体肺炎。予莫西沙星注射液400mg，静脉滴注，qd，3天后体温降至正常，继续用药3天，病情稳定，准予出院，出院带药：莫西沙星片400mg，po，qd×1周。
问题：肺炎支原体肺炎是抗菌药的用药指征吗？
肺炎支原体归属于柔膜体纲，是已知最小的可以在无生命培养基上生长的细菌，为苛养菌，需要特殊的培养基和培养方法，因此大多数实验室常规不进行支原体培养。肺炎支原体可引起上呼吸道感染，约5%~10%的病人可能发展为支气管炎或肺炎。由于肺炎支原体缺乏细胞壁，β-内酰胺类药物治疗无效。喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星）、大环内酯类药物（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）、四环素类药物（多西环素、米诺环素、替加环素等）是肺炎支原体感染治疗的常用药物。
案例3
患者男性，76岁，173cm，72kg。主因“反复咳喘20余年，加重伴发热7天”入院。入院前20年出现咳嗽、咳痰、喘息，就诊于当地医院予抗感染、化痰、止咳平喘药物治疗后好转。后每于气候变凉时出现咳嗽、咳痰、喘息加重，间断自服“茶碱、泼尼松片、头孢类抗菌药物”治疗。近1年长期使用“沙美特罗替卡松粉”吸入治疗。本次于入院前1周着凉后出现发热、咯痰、喘息，体温最高达39℃，痰为黄绿色黏痰，喘息活动后加重，夜间能平卧。就诊于当地医院予“头孢曲松、二羟丙茶碱”治疗2天，发热、咳喘无明显缓解。入院查体：体温：37.8℃，呼吸25次/分。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干湿啰音。辅助检查：血常规：WBC17.48×109/L，中性粒细胞77.7%；CRP75.7mg/L，PCT1.28ng/L；血生化：ALT66.1U/L，AST75.1U/L，Cr114.65μmol/L；胸CT：双肺炎症。血气分析：pH7.418，PO2110mmHg，PCO239.9mmHg。入院诊断：①肺炎；②慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
问题1：该患者的经验抗感染治疗抗菌药物如何选择？
患者诊断考虑社区获得性肺炎，结合COPD的病史，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌以及肠杆菌科细菌，既往反复发作，反复间断使用抗菌药物和糖皮质激素，并长期吸入糖皮质激素治疗，入院前曾使用广谱抗菌药物治疗效果不佳，存在铜绿假单胞菌及产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌感染的风险。因此经验治疗应选择能够覆盖肺炎链球菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌的药物，如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦。患者喘息症状明显，长期的激素用药史，还应进一步完善影像学检查、G试验、GM试验等，如抗细菌感染治疗无效，还应警惕真菌感染，特别是曲霉菌感染的可能。
问题2：该患者选用抗菌药物时需要注意什么？
患者为老年，入院时存在肝功能异常，应尽量避免使用具有肝脏毒性的药物；患者肾功能减退，入院时计算肌酐清除率约为50ml/min，选用抗菌药物应注意根据肌酐清除率减量，并定期监测肌酐变化；患者入院时存在呼吸衰竭，喘息明显，有全身应用糖皮质激素的指征，应注意一些抗菌药物在与糖皮质激素联合使用时，可能会因增加中枢神经系统的兴奋性而导致失眠、多语、意识障碍等中枢不良反应，严重者可能会出现癫痫发作、谵妄等，如喹诺酮类药物、碳青霉烯类药物等，应慎重用药。
知识点
抗菌药物治疗性应用的基本原则
（1）诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。
（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称“药敏试验”）的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏试验结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。
（3）抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏试验结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏试验结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
（4）按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。
（5）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。