自2010年以来，美国FDA共加速批准了147个药物适应证，但目前能转化为正常批准的适应证数目屈指可数。

      加速批准（Accelerated Approvals）是指在临床试验阶段为加快上市申请审批提供不同途径的“加快通道”，获得加速批准的新药是治疗严重疾病、并且与现有药物相比具备显著优势的药物。通过加速批准途径，美国FDA可以根据预测临床受益的替代终点的临床数据来加快批准新药申请（NDA/BLA）。

      加速审批以肿瘤药物为主

      自2010年以来，美国FDA共加速批准了147个药物适应证，从接受申请至批准，中位时间约为6个月。其中,有82％的加速批准涉及肿瘤药物，包括罕见的肿瘤类型。通过加速批准上市最多的肿瘤类型包括淋巴瘤、非小细胞肺癌、多发骨髓瘤、乳腺癌、急性或慢性白血病。获得加速批准最多的药物前两名是PD-1抗体药物Pembrolizumab和Nivolumab。

      通过加速批准上市的药物与常规批准的药物最主要的区别是，加速批准上市的药物需要进行上市后研究证明临床受益。以采用替代生存期终点（例如无进展生存期，progression free survival）获批的肿瘤药物为例，应该在上市后临床研究中证明患者“总生存期”（overall survival）确实获得了改善。

      目前能转化为正常批准的适应证数目屈指可数，其中包括2016年美国FDA批准Nivolumab用于经典霍奇金淋巴瘤患者的治疗。在非肿瘤适应证方面，2010-2020年仅有17个非肿瘤药物通过加速批准上市，其中只有3个药物通过确证性试验已转换为常规批准，即诺华公司用于治疗患者因输血所致的慢性铁过载（CIO）的铁螯合剂Deferasirox，用于治疗结节性硬化症的everolimu以及勃林格殷格翰公司的达比加群逆转剂Praxibind。

图片：2010年以来获得加速审批上市药物最多的公司

      失败后的选择

      如果上市后研究的临床数据不能佐证FDA最初的批准决定，这个新药可能会被FDA撤市。

      例如，礼来在2019年选择对Olaratumab撤市。Olaratumab是一种血小板衍生生长因子受体α（PDGFR-α）阻断抗体，可特异性结合PDGFR-α并阻止受体激活。2016年10月19日，FDA加速批准其用于与多柔比星联合治疗成人软组织肉瘤（STS），这是在近40年来多柔比星获批之后第一个用于无法手术和放疗的STS初始治疗新药。但其III期试验ANNOUNCE研究未能证实该联合疗法与单用阿霉素相比有更多的临床获益。

      BMS、AZ、默沙东和罗氏接连因确证性试验未能证明生存优势，而对PD-(L)1抗体药物进行适应证撤回。免疫治疗是否能将早期的肿瘤缩小真正转化为长期的生存获益，还有待时间来证明。

图片：获得加速批准的PD-(L)1抗体药物而后自愿撤回的适应证

       全行业评估

      自美国FDA的加速批准计划在1992年确立以来，FDA从2003年开始已经进行了三次 “全行业评估（Industry-Wide Evaluation）”，旨在对获得加速批准但之后未能达到上市后要求的适应证进行评估，评估的范围不仅包括确证性试验失败的原因，还有未来如果继续试验会面临的挑战，如试验的设计和试验可能需要完成的时间等。例如目前产品已经上市，可能对患者招募造成困难。这一评估活动最大的亮点就是与药企举行面对面会议，药企会向肿瘤药物咨询委员会（ODAC）介绍最新的确证性试验信息。 

      与美国FDA加速批准类似的还有EMA的有条件上市批准（conditional marketing authorization，CMA），批准都是基于积极的风险获益比，而最大的区别是EMA的CMA一般仅一年有效，而后需要申办方提供新的数据进行更新，这就有利于监管机构进行更为常规化的评估以及早期检测确证性试验中遇到的问题。目前FDA还没有具体规定更新数据的时限，尽管对于加速批准通过替代终点使得药物提前获批上市也会遭到诟病，但FDA还是希望监管机构能与申办方积极评估确证性试验，重点关注如何更好地确保及时完成确证性试验，以及如何将不符合证据标准的产品迅速撤市。