随着国家组织药品和医用耗材带量采购工作常态化和制度化，为进一步提升医疗机构和医务人员参与改革的积极性，国家医保局、财政部于2020年6月下发《关于国家组织药品集中采购中医保资金结余留用的指导意见》（以下简称《指导意见》）。2021年国家医保局将此项工作的落实作为年度工作重点。

     截至2021年6月，先后有河北、贵州、湖南、青海、云南、广东、广西、内蒙古等省/自治区发布了关于结余留用政策的指导意见或征求意见稿，下发文件的各地市也纷纷出台了相关文件和要求，并开始实施。

     医保和财政部门牵头政策落地

     从国家层面看， 国家医保局和财政部是此项工作的牵头部门。各省在落实文件中，大多延续了此方式，其中云南省在发文单位中增加了人社、卫健等部门。

      按照《指导意见》要求，品种范围涉及国家组织药品集中采购的医保目录内的产品和服务，如贵州、湖南、内蒙古等省/自治区延续了此提法，而其他省份涉及的品种范围从国家联采品种扩大到地方带量采购的所有产品，如青海、云南、广西等省/自治区明确指出覆盖省级和联盟的采购品种。机构范围主要涉及定点医疗机构，无论是《指导意见》，还是内蒙古、湖南、贵州、青海、云南等省/自治区文件所列都是如此。2021年6月3日，广西壮族自治区医保局发布《关于国家和自治区组织药品集中带量采购工作中医保资金结余留用的实施意见》，对机构范围做了更细致的描述，要求各统筹地区内所有参与国家、省际联盟、自治区组织药品集中带量采购的定点公立医疗机构和解放军、武警部队驻桂医疗机构，以及以定点公立医疗机构作为牵头机构的医联体、医共体等医疗集团，均纳入药品集中带量采购医保资金结余留用政策执行范围，覆盖范围更加明确。

      结余留用对医疗机构的激励作用

      按照国家统一要求，医保针对医疗机构在集中采购工作中实行资金专项预算管理，即通过各统筹地区在对定点医疗机构的总额预算或总额控制指标内对纳入国家和省级及联盟集中带量采购的医保目录内产品在采购周期内按年度实施医保资金专项预算管理。集采药品医保资金预算减去集采通用名药品医保支出金额的部分，即为结余测算基数，按照考核情况给予医疗机构最高不超过50%的结余，不能达到考核标准的医疗机构将不享受医保结余留用的奖励。

     《指导意见》明确要求“在采购周期内，医保资金预算按年度进行编制”。各省市文件精神基本与之保持一致，参考指标主要包括：采购需求量(并参考上年度通用名药品实际使用量)、集采前通用名药品加权平均价格、集采药品支付比例、医疗需求合理变化、集采通用名药品统筹地区参保患者人次占比等。《指导意见》还要求“按不高于结余测算基数50%的比例留用集采医保资金”，即：各统筹地区医保部门根据考核内容及分值进行评分，总分≥80分为优秀，可按不高于结余测算基数的50％向定点医疗机构支付结余留用医保资金；60分≤总分＜80分为合格,可按不高于结余测算基数的25％向定点医疗机构支付结余留用医保资金；总分＜60分为不合格，不予支付结余留用医保资金。具体留用比例由各地根据各协议医疗机构的考核结果确定。各省市文件要求均与《指导意见》要求一致，在已经出台的部分地级市的结余留用政策中与上述要求会略有不同，如深圳划分为四级，每一级给予的比例数也不同。

     由此可见，在药品和医用耗材零差价的政策下，“结余留用”政策将对医疗机构的管理行为产生重要影响，成为医疗机构“严格采购、使用管理”的重要措施。

     医保考核成为医疗机构指挥棒

     《指导意见》要求医保部门对定点医疗机构进行年度考核，考核包括三个方面：一是执行药品集采；二是合理控制药品费用；三是落实集采、价格等改革政策。共设定了十项参考指标，其中关键指标有四项，包括是否按时完成国家组织集中采购和中选药品的约定采购量、医疗机构30天回款率、定点的医疗机构费用增长率、线下采购占比；参考指标六项，即非中选产品采购量占比、非中选产品采购金额占比、疗效相近的其他同通用名药、执行集采政策（如报量等）违规次数、价格违规次数、集采中选药品的规范流转。

      各省市文件要求的考核指标、重要程度与分值设置与《指导意见》略有不同。如考核指标“是否按时完成国家组织集中采购”，广西分值设置最多，为41分，云南和内蒙古20分，贵州直接采取一票否决制，湖南和青海没有赋分。考核指标“医疗机构30天回款率”，贵州20分，云南10分，其他地区为15分。考核指标“定点的医疗机构费用增长率”，贵州20分，云南和内蒙古15分，其他三个地区赋分10分。考核指标“非中选产品采购量占比”，内蒙古和广西5分，贵州和湖南10分，青海和云南15分。在非中选产品采购量与该通用名药品总采购量比值上，贵州和青海设置的控制比例为30%，湖南、内蒙古等没有设置具体比例，云南规定非中选产品采购量不能高于中选产品采购量，广西规定非中选药品采购量占比45%以内（含）的得满分，超过45%的扣0.5分，每超过1个百分点加扣0.5分。考核指标“非中选产品采购金额占比”，内蒙古和贵州设置了该项考核指标，分别为5分和10分，其他地区未设置。考核指标“疗效相近的其他同通用名”，青海15分，内蒙古5分，其他省份没有设置该项考核指标。考核指标“线下采购占比”，湖南虽然没有设置具体考核分值，但是将其设置为关键项，贵州赋分20分，内蒙古和云南赋分15分，广西10分，青海没有设置具体分值。考核指标“执行集采政策（如报量等）违规次数”，湖南、青海15分，内蒙古10分，贵州和云南赋分5分，广西没有设置分数考核。考核指标“价格违规”项，青海15分，广西没有设置分数，其他地区均为5分。考核指标“集采中选药品的规范流转”项，除了广西没有设置分数外，其他地区都是5分。

      除了《指导意见》要求的三方面十项考核指标外，部分省份因地制宜对指标进行了修改，如广西删除了“非中选产品采购金额占比”“疗效近似的其他通用名药品费用情况”“执行集采政策（如报量等）违规次数”“价格违规次数/情况”“集采中选药品的规范流转”等几项考核指标，增加了“线上结算率”“集采报量及签约情况”等；贵州增加了“优先使用中选品种教育情况”的指标考核；湖南增加了“货款在线结算占比”“备案采购管理”，在加强培训方面增加两项考核指标；云南增加了“医疗机构制定使用中选药品的方案措施”等指标。